Porque é que os bebés bolçam tanto? E como podemos evitá-lo?

Vamos lá por partes. Quando o bebé bebe o leite, este passa da boca para o estômago, através de um tubo chamado esófago. Entre a parte final do esófago e o estômago temos um músculo (o chamado esfíncter esofágico inferior), que funciona como uma porta que impede que os alimentos chegados ao estômago voltem para trás. Claro está que a porta tem que abrir de vez em quando e fá-lo, quer quando engolimos os alimentos, quer quando não estamos a comer, pois existe uma onda de contracção de todo o esófago em direcção ao estômago mesmo quando não temos passagem de alimentos. Nestas alturas, o conteúdo gástrico (ácido) pode refluir para o esófago. Em indivíduos saudáveis, este ácido é rapidamente neutralizado pela saliva (alcalina), não causando dor, e é em pouco volume, não chegando a vir à boca nem originando vómito/regurgitação.

[fonte: trialx.com]

Porque é que os bebés bolçam tanto? De uma forma algo simplista, diria que não têm um esfíncter esofágico inferior suficientemente competente, pelo que o leite volta para trás, ou seja , vem à boca e o bebé bolça/regurgita. Os recém-nascidos tem  períodos de relaxamento do esfíncter esofágico inferior mais longos e mais frequentes do que os adultos e as crianças mais velhas, o que permite o refluxo de uma maior quantidade de alimentos. Existem outros factores que podem agravar o refluxo, como são a distensão gástrica (caso dos bebés muito sôfregos e engolem muito ar), o aumento da pressão abdominal (por exemplo, bebés com muitos gases que ficam com a barriguinha distendida), o atraso no esvaziamento do estômago (muito frequente nas crianças com distúrbios neurológicos), entre outros.

Mas o 'bolçar' não é o único sinal de que pode haver refluxo no bebé. Existem outras situações/manifestações clínicas que podem ter subjacente um refluxo gastro-esofágico, nomeadamente broncospasmo de repetição (muitas vezes interpretadas como falsas asmas), tosse, recusa alimentar, atraso de crescimento e os ALTE (apparent life-threatening events). Só uma criança mais velha referirá claramente os sintomas típicos de um adulto, como dor esternal e 'queimor' (pirose). De facto, todos os indivíduos têm algum grau de refluxo gastro-esofágico. Como disse mais acima, mesmo em indivíduos saudáveis, existe sempre uma abertura do esfíncter sem a passagem de alimentos que pode permitir o refluxo do ácido do estômago para o esófago (e até para a boca). Por isto, só chamamos Doença do Refluxo Gastro-Esofágico (DRGE) quando a a quantidade ou tempo de contacto do ácido com o esófago é suficientemente grave para ser considerado um problema.

No caso concreto do recém-nascido, o esfíncter funcionará melhor e os episódios de refluxo desaparecerão ou melhorarão substancialmente, à medida que ele cresce. Pelos 6 meses, a grande maioria dos bebés que bolçam persistentemente deixarão de o fazer. Até lá, existem algumas medidas que os pais podem adoptar para diminuir o refluxo. A saber:

[fonte: ebay.com]                                              [fonte: naturalrefluxrelief.com]

1. Não virar a 'botija', nem espremê-lo contra nós. Se pensarmos no estômago como uma botija cheia de leite cujo gargalo é o esófago, percebe-se que se o 'tombarmos de lado' ele verte mais facilmente e, se o apertarmos, o leite sai por cima. Por isso, pegar com muito jeitinho nos bebés 'bolsadores'. Geralmente, recomenda-se mantê-los na vertical (de pé, no colo) durante 20-30 minutos.
2. Na hora de deitar, é aconselhável elevar a cabeceira. Nas imagem em cima, vêm um tipo de colchão que se compra e que é mesmo muito inclinado. De tal forma que a criança tem que ficar 'suspensa' por um baloiço de pano. Um truque que aprendi (e que fica muito mais barato) é (1) colocar uns livros debaixo do tampo do berço de forma a ele fazer o tal ângulo de 45º (2) fazer o tal baloiço com um rolinho de lençol preso por baixo do colchão. Apesar de haver alguma controvérsia sobre isto, eu julgo que a DRGE é única indicação para não deixar o bebé a dormir de barriga para cima, pois virá-lo sobre o seu lado esquerdo, diminui o risco de vómito sem aumentar o risco de morte súbita (ver mais aqui). Mais uma razão para personalizar o baloiço de pano, pois os que se vêm nas imagens só permitem a posição de decúbito dorsal (termo técnico de 'barriga para cima').
3. Não encher o estômago em demasia. Se a 'botija' ficar quase a transbordar de leite, é mais fácil que verta. Nos bebés com refluxo é preferível alimentar mais vezes ao dia (intervalos de 2/2h se fôr necessário) em menor quantidade. Se o bebé beber leite de fórmula/da farmácia é fácil fazer o cálculo das necessidades basais e espaçar convenientemente ao longo do dia. (Podem ver como se fazem essas contas aqui.)
4. Evitar a entrada de gás em excesso. Se o bebé é muito sôfrego a mamar ou adapta mal ao mamilo (ou tetina), engole muito ar, com as consequências que expliquei em cima. A eructação (vulgo 'arroto') é um 'escape' para esse ar sair, mas favorece o retorno do leite também.
5. No bebé alimentado com leite de fórmula/da farmácia, discuta com o médico/pediatra assistente a hipótese de mudar para uma fórmula AR ou mesmo um hidrolizado proteico. Existe uma pequena percentagem de intolerâncias às proteínas do leite de vaca que se manifestam como DRGE. Se esta mudança não resultar, há quem 'espesse' o leite com uma colher de papa. Fale primeiro com o médico/pediatra assistente se essa é uma boa estratégia para o seu filho e qual a melhor papa para o fazer.

No refluxo gastro-esofágico simples, é provável que a história contada pelos pais seja suficiente. Quando a apresentação é mais grave, o diagnóstico é duvidoso ou estas medidas simples não resultam, serão necessários alguns exames auxiliares de diagnóstico (pHmetria, endoscopia digestiva alta, Rx contrastado, testes de alergias, entre outros). Julgo nesta fase não ser necessário explicar o que cada um destes exames é, porque a escolha de cada um deles dependerá muito do que o pediatra/gastroenterologista pediátrico achar da situação clínica em concreto. Perante uma DRGE que não resolve ou até piora, será necessário excluir outras causas de vómitos frequentes - algumas delas apenas passíveis de solução cirúrgica, nomeadamente a estenose hipertrófica do piloro (de que falei aqui) ou a hérnia do hiato. Neste último caso, o buraco do diafragma (músculo que separa o tórax do abdómen) por onde passa o esófago é demasiado largo, pelo que dificulta a acção do esfíncter esofágico inferior. A hérnia do hiato obriga à correcção cirúrgica, através de um procedimento chamado fundoplicatura de Nissen, que é actualmente realizado por laparoscopia.

[fonte: clevelandclinic.org]

No que diz respeito a medicação anti-refluxo, existe muita controvérsia à volta do real benefício da domperidona (Motilium) no tratamento do RGE versus algum risco cardíaco reportado por alguns artigos. Quer sobre o risco, quer sobre o benefício existem artigos para todos os gostos, pelo que não existe uma conclusão consensual. Existem ainda outros fármacos que pretendem diminuir a acidez do estômago, cuja prescrição está reservada a casos mais graves. Daí (e nem deveria ser necessário escrever isto) discuta com o médico/pediatra assistente antes de iniciar qualquer medicação.